重點肌肉系列・側臉與咀嚼
變小的是咬肌，改變的不只是咬肌。
這篇文章不是要說打咬肌肉毒不好。它有明確的文獻基礎，效果也是真的：注射之後咬肌的體積會縮小，這件事有影像測量的研究支持。既有醫學知識與文獻
我想講的是另一件事。在門診看臉型的時候，我發現一件值得在打咬肌肉毒之前先知道的事：咬肌變小之後，臉上改變的通常不只有咬肌那一塊。
- 咀嚼肌不只有咬肌，有四條
- 咬肌和內翼肌是同一條吊帶的兩面
- 打過咬肌肉毒的人，我在門診看到什麼
- 這件事其實有研究做過，但主角是另一條肌肉
- 至少有三個解釋，而且目前分不開
- 所以評估臉型的時候，我一定會問咬肌肉毒的病史
- 摸不到的那兩條肌肉，還跟另一件事有關
- 這些狀況請先看別科
咀嚼肌不只有咬肌，有四條
大部分人對臉部肌肉的印象停在表情肌，也就是笑、皺眉、閉眼用的那些。咀嚼肌是另一個系統。
它們由三叉神經支配，不是表情肌的顏面神經；它們管的是嘴巴怎麼動，不是臉看起來怎麼樣。既有醫學知識與文獻
咀嚼肌總共四條：
- 咬肌，在下顎角外側，摸得到，就是咬牙時鼓起來的那塊
- 顳肌，在太陽穴到耳朵上方，扇形的一大片
- 內翼肌，在下顎骨的內側，摸不到
- 外翼肌，位置最深，直接連在顳顎關節的軟骨盤上
前兩條摸得到，所以大家比較熟。後兩條摸不到，所以幾乎沒人談。但它們一直在工作。
咬肌和內翼肌是同一條吊帶的兩面
這是這篇文章的關鍵。
咬肌在下顎角的外面，內翼肌在下顎角的裡面，兩條肌肉從內外兩側包住下顎角，解剖上把這個結構稱為翼咬肌吊帶。既有醫學知識與文獻
一個吊帶，兩面。
而且這兩條肌肉的功能高度重疊：都負責閉口，也都參與把下巴往前送的動作。
所以當吊帶的外側那一半被肉毒削弱，內側那一半的相對比重就會改變。
打過咬肌肉毒的人，我在門診看到什麼
打過咬肌肉毒的人，臉型的變化常常超出「咬肌變小」這一項。
其中比較容易被注意到的，是下巴看起來微微往後縮，側臉的線條跟著改變。臨床觀察
我要很清楚地說明這句話的性質：這是我在診間累積的觀察，不是研究數據。我沒有做過影像測量，也還沒有找到直接針對這個現象的文獻。
這件事其實有研究做過，但主角是另一條肌肉
我原本以為這只是我的診間觀察。查了文獻之後發現，代償這件事已經被量化過。
2022 年一份研究用剪切波彈性造影測量咀嚼肌的硬度，比較打咬肌肉毒前後：既有醫學知識與文獻
| 肌肉 | 治療前 | 治療後 |
|---|---|---|
| 咬肌 | 10.18 kPa | 6.38 kPa（下降） |
| 顳肌 | 11.59 kPa | 13.10 kPa（上升） |
咬肌被放鬆了，而顳肌的硬度反而上升。研究者把這個現象描述為代償。
所以「代償確實會發生」這件事有證據；「代償的主角是內翼肌」這一步，仍然是我的推論。
至少有三個解釋，而且目前分不開
看到一個現象，跟知道它為什麼發生，是兩件事。這個變化至少有三種解釋，而且可能同時存在。
第一種：吊帶失衡。咬肌變弱，內側那條肌肉的相對主導性上升，下顎的習慣位置跟著改變。顳肌的代償已經被測到，內翼肌是否相同還沒有人測。工作假設
第二種：純粹是軟組織量減少的視覺效果。咬肌本來就有厚度，它變薄之後，下顎角區域的輪廓自然改變。這種情況下，看起來的變化不代表骨頭的位置真的動了。既有醫學知識與文獻
第三種：咬合與姿勢的再適應。咀嚼力量改變之後，人會慢慢調整習慣的咬合方式與下顎放置的位置。工作假設
我目前沒有辦法分辨是哪一個，或者三個各佔多少。這件事需要有人去測量才會有答案。
所以評估臉型的時候，我一定會問咬肌肉毒的病史
你有沒有打過咬肌肉毒？打了幾次？多久打一次？最後一次是什麼時候？
這幾個問題我一定會問，因為答案會改變整張臉的力學評估基準。
而且很多人不會主動說。在多數人的認知裡，打肉毒是「已經處理完的事」，跟現在的臉型無關。但從咀嚼肌的角度看，它是一個持續存在的變數。
而且有一種情況會讓它更明顯
肉毒讓咬肌的收縮力下降。但如果飲食習慣沒有跟著調整，還是很愛吃有嚼勁、需要用力咬的東西，那些力量還是要有人出。
咬不動的那一份工作，會落到其他咀嚼肌身上。
摸不到的那兩條肌肉，還跟另一件事有關
既然講到內翼肌和外翼肌，順帶說一個更常見的狀況：顳顎關節障礙。
很多人有這些症狀，但一直找不到解釋：
- 嘴巴張不太開，而且不是因為痛
- 喉嚨深處有異物感，耳鼻喉科檢查說沒問題
- 耳朵悶悶的，聽力檢查也正常
這三種症狀有一個共同點：患者通常已經看過其他科，而且被告知「檢查沒有問題」。
內翼肌是造成張口受限比較常見的肌肉來源之一。既有醫學知識與文獻它的轉移痛也可以到達口腔內和咽喉的區域。臨床觀察（多位醫師的共識）
至於耳朵悶那一條，解剖上內翼肌確實鄰近控制耳咽管開閉的肌肉。既有醫學知識與文獻但從「位置很近」到「所以會影響耳咽管功能」，中間這一步是推論，不是證據。工作假設我把它寫在這裡，是提供一個可能被漏掉的方向，不是一個療效宣稱。
這些狀況請先看別科
| 狀況 | 建議先看 | 急迫性 |
|---|---|---|
| 嘴巴越來越張不開，合併發燒、腫脹、麻木或體重下降 | 口腔外科或耳鼻喉科 | 立刻 |
| 嘴巴突然卡住張不開 | 牙科顳顎關節專科 | 儘快 |
| 關節有彈響、摩擦聲，或關節區疼痛 | 牙科顳顎關節專科 | 一般 |
| 夜間磨牙、早上起來下顎痠 | 牙科（需要咬合板） | 一般 |
| 耳朵悶、聽力改變、耳鳴 | 耳鼻喉科 | 一般 |
| 腮腺區有腫塊或反覆腫脹 | 耳鼻喉科或口腔外科 | 儘快 |
| 下巴後縮、臉部左右不對稱是從小就有 | 正顎或整形外科 | 一般 |
第一列和最後兩列特別重要。關節本身的問題是牙科的主場，我處理的是肌肉那一側，而且會在該轉的時候轉。
補一句關於中醫的角色
上面這些科別的專長在診斷。該做的檢查、該排除的疾病，要由他們來，這一點我不會搶。
但診斷清楚之後，肌肉張力、循環、還有整體體質這一側，中醫是可以一起幫忙的。針灸、傷科手法，甚至內服中藥，都有它的位置。
一個穴位，說明了古人怎麼定位
講咬肌，一定要提頰車這個穴位。
古籍對頰車的定位方法，原文的意思是：咬牙的時候，下顎角前上方肌肉隆起的地方。
這是一個純粹的肌肉定位法。沒有經絡、沒有氣、沒有任何理論，就是「你咬一下，摸到鼓起來的那塊，就在那裡」。
那塊就是咬肌。
如果要用一個例子跟不熟悉中醫的人解釋穴位是什麼，我會用這一個。它說明了穴位的本質：從摸得到的解剖定出來的體表座標。
至於內翼肌和外翼肌，穴位系統裡沒有一個點是專門標它們的。原因很單純：摸不到的東西，古人定不出來。這一段要靠現代解剖補上。
我認為講出這個界線，比硬要把每條肌肉都對應到一個穴位可信得多。
如果你決定要做，先知道會遇到什麼
最常見的反應是瘀青。臉上血管密集，針碰到小血管就會瘀，咬肌一帶的皮膚薄，瘀起來也特別看得見。臨床觀察多數人幾天內自行退掉，但個別差異很大，重要場合前一週不是好的安排時間。臨床觀察
其他常見的是當下的痠脹感、施針處暫時泛紅，少數人會暈針。臨床觀察有出血傾向、正在服用抗凝血劑或凝血功能異常、臉上有急性發炎或未癒合的傷口、懷孕，這幾種情況要先跟醫師說，由醫師判斷做或不做。臨床觀察（多位醫師的共識）
在二十二萬人的針灸安全性前瞻研究裡，出血或血腫是最常見的不良反應。既有醫學知識與文獻那是身體針灸的資料，臉部目前沒有同等級的專屬數字，所以那個比例不能直接套到臉上。
門診會先問你：正在服用的藥（特別是抗凝血或抗血小板藥物）、凝血功能、懷孕與否、蟹足腫體質、臉上有沒有急性發炎或未癒合的傷口，以及近期做過的其他臉部療程和時間點。完整清單、以及療程之後的照顧，都寫在美顏針全攻略。臨床觀察（多位醫師的共識）
自己可以做的事
檢查有沒有咬緊牙關的習慣。放鬆的時候，上下排牙齒本來就不應該接觸。專注工作、開車、看手機的時候，可以刻意檢查一下。既有醫學知識與文獻
夜間磨牙要看牙科。這需要咬合板保護牙齒，不是按摩能解決的。既有醫學知識與文獻
避免大張口。打呵欠的時候用手托著下巴，看牙的時候主動要求中間休息。
症狀期吃軟一點。避開硬食和口香糖。
注意警訊。嘴巴越來越張不開、發燒、腫脹、麻木，這些都要立刻就醫，不要當成肌肉緊繃處理。
這一段目前有什麼、缺什麼
站得住的：咀嚼肌的解剖、翼咬肌吊帶的結構、咬肌肉毒可使咬肌體積縮小、打完之後其他咀嚼肌會出現代償性的硬度上升、內翼肌是張口受限的常見肌肉來源。這些是教科書層級或有明確文獻。
只有臨床觀察的：打過咬肌肉毒的人，臉型的變化超出咬肌本身。這是我的診間觀察，不是研究數據。
只是推論的：這個變化由內翼肌代償造成。這是工作假設。我在上面寫了什麼結果會推翻它。
還沒有人做的：咬肌打完肉毒之後，內翼肌是否也出現同樣的代償。顳肌已經有人測了，內翼肌還沒有。這是一個可以做的題目。
不會宣稱的：針可以把這個變化調回來。
