重點肌肉系列・側臉與咀嚼
咬肌上的某些位置一壓，痛會跑到臼齒和耳朵前面。
但那顆牙就是痛。
這種時候要看的可能不是牙齒，是咬肌。
- 先講一件會改變理解的事
- 咬肌激痛點的轉移痛
- 咬肌的兩個方向相反的問題
- 咬肌肥大不等於臉方，為什麼我不說「瘦小臉」
- 臉痛、卡卡的，先分成四種
- 頰車：如果只能舉一個例子解釋穴位，我會用這個
- 這些狀況請先看別科
- 自己可以做的事
先講一件會改變理解的事
臉上的肌肉分成兩套系統。
表情肌由顏面神經支配，管的是臉看起來怎麼樣：笑、皺眉、閉眼。
咀嚼肌由三叉神經支配，管的是嘴巴怎麼動：咬、磨、開合。既有醫學知識與文獻
咬肌屬於後者。
這代表把咬肌當成一條「讓臉變小的美容肌肉」來理解，會漏掉它真正的臨床份量。它是全臉最厚、力量最大的肌肉，而它的工作是咀嚼。
咀嚼肌總共四條：咬肌、顳肌，還有兩條藏在下顎骨內側、摸不到的翼肌。閉口靠咬肌、顳肌和內翼肌，開口主要靠外翼肌和下巴底下那組肌肉。
這一組拮抗，是顳顎關節功能的基礎。牙醫看到這句話會馬上懂。
咬肌激痛點的轉移痛
回到那顆找不到問題的牙齒。
肌筋膜疼痛的教科書裡有一張很清楚的圖：咬肌上的激痛點，疼痛會轉移到上下排的臼齒、耳朵前面、耳朵裡面，以及眉毛的區域。臨床觀察（多位醫師的共識）
也就是說，壓到咬肌上的某些位置，痛的地方不在咬肌，而是在牙齒或耳朵。
這解釋了幾種常見的狀況：
- 牙齒檢查沒問題，但持續痛
- 耳朵痛或悶，耳鼻喉科說沒事
- 太陽穴附近的頭痛，和咀嚼有關
咬肌的兩個方向相反的問題
同一條肌肉，有兩種方向完全相反的困擾。
咬肌肥大：用太多。磨牙、長期咬緊牙關、愛吃硬的東西，會讓這條肌肉變厚，下頜角外側鼓起來，臉型看起來變方。既有醫學知識與文獻
咬肌萎縮：用太少。缺牙、咀嚼功能下降之後的廢用性萎縮，會讓下臉看起來凹陷。既有醫學知識與文獻
年輕人多半困擾前者，年長者常見後者。而後者的解法在牙科，因為根本原因是牙齒。
咬肌肥大不等於臉方，為什麼我不說「瘦小臉」
臉方不方，主要是四件事決定的：
咬肌肥大型：用力咬牙時下頜角上方明顯鼓起，摸得到硬塊。
脂肪型：整體是軟的，和體重波動相關。
韌帶鬆弛與脂肪下移型：中臉扁、下頜緣上方堆積，躺下來看鏡子明顯改善。
骨性下頜角型：骨頭本身寬，翻年輕時的照片會發現一直都這樣。這一型針完全處理不到。
既有醫學知識與文獻
四型裡有兩型的主場在整形外科，一型在體重管理。
而且還有一件事要誠實說：處理咬肌肥大的標準做法是肉毒注射，這在皮膚科和整形外科有明確的文獻基礎。正因為對方的證據是真的，拿針去比它才更危險。
只要說出「效果類似肉毒」，接下來的問題一定是：你的頭對頭研究在哪裡？
沒有。所以我不說。
針灸改變不了骨頭，也沒有證據可以改變咬肌的體積。我在這條肌肉上真正在處理的，是它痛不痛、緊不緊。
而剛好，疼痛那一側正是證據比較強的一側。一份納入十篇隨機對照試驗的系統性回顧顯示，針灸對顳顎關節的肌筋膜疼痛在短期的緩解上有正面結果，不過該回顧同時強調需要長期研究來評估效益。既有醫學知識與文獻⚠️ 請注意那個「短期」，它是原文的用詞。
那針灸在咬肌上做什麼
調整肌肉的張力，讓它變柔軟一點。
這個方向有幾條證據線指向同一邊：剪切波彈性造影測量咬肌硬度已經是成熟的方法，連兒童的參考值都建立好了；乾針可以增加顳顎關節障礙患者咬肌的氧合；也已經有臨床試驗用彈性造影當作評估針刺效果的主要指標。既有醫學知識與文獻
臉痛、卡卡的，先分成四種
| 型 | 怎麼判斷 | 主角 | 處理 |
|---|---|---|---|
| 咬肌肌筋膜痛型 | 咬肌區有壓痛，痛會轉移到臼齒或耳前 | 咬肌激痛點 | 主要適應症 |
| 磨牙與咬緊型 | 早上起來下顎痠、牙齒有磨損面、被家人聽到磨牙聲 | 副功能習慣 | 需要牙科的咬合板，針是輔助 |
| 關節內部型 | 關節有彈響、突然卡住、開口受限 | 關節盤與關節 | 牙科顳顎關節專科 |
| 其他病因 | 開口越來越小、腫塊、發燒、麻木 | 感染、腫瘤 | 立刻就醫 |
第四型要特別強調：進行性的開口受限，在排除感染與腫瘤之前，不可以當成肌肉緊繃處理。
頰車：如果只能舉一個例子解釋穴位，我會用這個
古籍對頰車的定位方法，意思是：咬牙的時候，下頜角前上方肌肉隆起的地方。
這是一個純粹的肌肉定位法。
沒有經絡、沒有氣、沒有任何理論，就是「你咬一下，摸到鼓起來的那塊，就在那裡」。
那塊就是咬肌。
還有一個穴位叫下關，位置在顴弓下緣和下顎骨之間的凹陷。這個點很特別：它標的不是一塊肌肉，是骨頭之間的一個缺口。
而那個缺口通往臉部很深的地方。這也是為什麼我在這一區的深度判斷，比臉上任何一處都嚴格。既有醫學知識與文獻
這些狀況請先看別科
| 狀況 | 建議先看 | 急迫性 |
|---|---|---|
| 開口越來越受限，合併發燒、腫脹、麻木、體重下降 | 口腔外科或耳鼻喉科 | 立刻 |
| 嘴巴突然卡住張不開 | 牙科顳顎關節專科 | 儘快 |
| 腮腺區腫塊或反覆腫脹 | 耳鼻喉科或口腔外科 | 儘快 |
| 夜間磨牙、牙齒有磨損面 | 牙科（咬合板） | 一般，但這是根本 |
| 關節彈響、摩擦聲、關節區疼痛 | 牙科顳顎關節專科 | 一般 |
| 骨性下頜角寬 | 整形外科 | 一般 |
| 缺牙、假牙不合、咀嚼功能下降 | 牙科 | 一般 |
| 打過咬肌肉毒 | 請主動告知，這會改變評估的基準 | 一般 |
| 想一起處理肌肉張力與疼痛那一側 | 中醫（針灸、傷科、內服中藥） | 一般 |
最後一列值得多說：打過咬肌肉毒的人，臉型的變化常常不只有咬肌變小這一項。我把這件事單獨寫成了一篇，因為它牽涉到咬肌和它內側那條肌肉的關係。
補一句關於中醫的角色
上面這些科別的專長在診斷。該做的檢查、該排除的疾病，要由他們來，這一點我不會搶。
但診斷清楚之後，肌肉張力、循環、還有整體體質這一側，中醫是可以一起幫忙的。針灸、傷科手法，甚至內服中藥，都有它的位置。
如果你決定要做，先知道會遇到什麼
最常見的反應是瘀青。臉上血管密集，針碰到小血管就會瘀，咬肌一帶的皮膚薄，瘀起來也特別看得見。臨床觀察多數人幾天內自行退掉，但個別差異很大，重要場合前一週不是好的安排時間。臨床觀察
其他常見的是當下的痠脹感、施針處暫時泛紅，少數人會暈針。臨床觀察有出血傾向、正在服用抗凝血劑或凝血功能異常、臉上有急性發炎或未癒合的傷口、懷孕，這幾種情況要先跟醫師說，由醫師判斷做或不做。臨床觀察（多位醫師的共識）
在二十二萬人的針灸安全性前瞻研究裡，出血或血腫是最常見的不良反應。既有醫學知識與文獻那是身體針灸的資料，臉部目前沒有同等級的專屬數字，所以那個比例不能直接套到臉上。
門診會先問你：正在服用的藥（特別是抗凝血或抗血小板藥物）、凝血功能、懷孕與否、蟹足腫體質、臉上有沒有急性發炎或未癒合的傷口，以及近期做過的其他臉部療程和時間點。完整清單、以及療程之後的照顧，都寫在美顏針全攻略。臨床觀察（多位醫師的共識）
自己可以做的事
檢查有沒有咬緊牙關。放鬆的時候，上下排牙齒本來就不應該接觸。專注工作、開車、看手機的時候刻意檢查一下。既有醫學知識與文獻
磨牙要看牙科。這需要咬合板保護牙齒，按摩解決不了。
飲食習慣。長期嚼硬的東西、口香糖，會增加咬肌的負荷。
避免單側咀嚼。長期單側會造成兩側不對稱。
熱敷與輕柔按摩。咬肌區可以自己熱敷。⚠️ 但如果有開口受限或關節彈響，請先就醫再說。
睡眠與壓力。磨牙和咬緊牙關與壓力、睡眠品質相關。
這一段目前有什麼、缺什麼
站得住的：咬肌的解剖與神經支配、咀嚼肌與表情肌分屬不同系統、磨牙可造成咬肌肥大、咬肌激痛點的轉移痛區域、針灸對顳顎關節肌筋膜痛的系統性回顧支持。
已經拿掉的說法：針可以讓萎縮的咬肌變豐盈；針的效果類似肉毒；針灸瘦小臉。這三個都沒有證據。
只有臨床觀察的：處理咬肌之後緊繃與酸痛的改善幅度。
目前沒有的：咀嚼肌在針刺前後的客觀量測。身體的肌肉有假針對照的研究，臉部與咀嚼肌沒有同等級資料。工作假設
