臨床決策沒有標準答案時，我怎麼往下走：先假設、再排除，和四個不能省的前提

醫師職涯・判斷框架

臨床決策沒有標準答案時，我怎麼往下走：先假設、再排除，和四個不能省的前提

同一招在商場上很便宜，進了診間會變貴。貴在哪裡，是這篇想寫清楚的事。

李宜靜中醫師｜原生顏　·　本文更新日期：2026-09-18

有一種臨床決策，教科書上沒有下一步

中醫的訓練裡有很多「證」。辨出來了，就有對應的處置。學校教的是這一段，而且教得很好。

真實的診間有另外一段。有相當比例的人，你辨完證、開完方，他回來說「好像有一點點」。接下來要做的那個判斷，課本沒有寫：這個「一點點」是路對了走得慢，還是路錯了剛好碰到別的原因。

這一類臨床決策有兩個特徵。第一，沒有標準答案。第二，不做決定本身也是一個決定——你沉默的那兩個禮拜，對方照樣在過。

這幾年我一直想把自己在這種時候的做法寫下來。最近讀到兩篇同業的筆記，剛好幫我把它逼出來。

我們被訓練成「知道答案才作答」

醫學教育是考試導向的。考試的結構很單純：題目有答案，答案在課本裡，你的工作是把它找出來。

這個訓練很有用。它讓我們在有答案的題目上非常強，強到可以在很短的時間裡從一堆雜訊中抓出那一條。

出了學校之後，最難的題目全部沒有答案。而我們對「沒有答案」的第一反應，往往是再多查一點——再看一篇文獻、再問一個前輩、再等一次追蹤。

查到某個程度以後，多查的那一篇不會讓你更確定，它只會讓你更晚做決定。

而那段延遲，是有人在承擔的。

商場上的先假設再排除，成本落在自己身上

張益豪醫師（耳鼻喉頭頸外科專科醫師｜沐橙診所院長｜白袍人生學院創辦人）最近寫了一篇談「破局力」的文章，講他怎麼在一個沒有標準答案的局裡往下走。他整理出四招：榨乾、換框、縮小、先假設再排除。

第四招我看最久。他的做法是：資訊永遠不會完整，所以先形成一個假設，設計一個小實驗，跑完不成立就排除，再換下一個。他在意的指標是一句話——我能不能用最低的成本，最快知道自己想錯了沒有。

這一招在他的場域非常划算，因為那裡的成本結構很乾淨：他自己出錢、他自己出時間、假設錯了就砍掉重來。承擔錯誤的人，跟做決定的人是同一個。

我把這一招拿回診間想了很久。它有用，而且比我原本以為的更接近中醫本來的樣子。但它不能原樣搬。

同一招進了診間，它有另一個名字

臨床決策裡的「先假設，再排除」一直都在，只是它有別的名字。

西醫叫它診斷性治療——先給處置，用身體的反應反過來確認原本的判斷。中醫講得更早。《傷寒論》裡有八個字：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

這八個字出現的位置很關鍵。它的前一句在講「壞病」：這個人已經發過汗、吐過、下過，都做了，還是不解。也就是說，張仲景寫這句話的時候，處理的正好是標準路徑全部走完、還沒有答案的處境。

所以這一招對我們不新。中醫的「先吃三帖看看反應」，本質就是一個假設。

新的是另一件事。老師傅傳下來的不只是「可以試」，還有一整套「什麼時候不能試」。那套東西通常沒有被寫成條列，它藏在一句一句的「這個先不要動」「這種先請他去檢查」裡面。

我試著把它寫出來，得到四個前提。這四個前提，就是臨床決策跟商業決策真正分岔的地方。

前提一：臨床決策裡最貴的不可逆，是時間

第一個要問的是：如果這個假設錯了，停掉之後，他會回到原來的位置嗎？

調體質的方向試錯了，停掉會回到原點，這種可逆性很寬，所以這一類的假設我敢開得比較大。

但臨床決策裡最常見的不可逆，不長在藥上。它長在時間上。

一個假設試三次、每次兩週，那就是六週。六週放在一個長年的體質調理上，幾乎不算什麼；同樣的六週，放在一個還沒被排除乾淨的警訊上面，意義完全不同。

所以我現在問可逆性，會分成兩層問：

問題	在問什麼
東西收得回來嗎	停掉之後，身體會回到原來的狀態嗎
時間收得回來嗎	如果六週後證明我錯了，這六週對他來說是「白繞一圈」，還是「錯過了」

第一層大部分人都會問。第二層很少人問出口，而它才是真正貴的那一層。

前提二：停損線要先寫下來

他那一招裡有一個動作是「跑完發現沒人要？排除。」

診間沒有「跑完」這個時刻。

一次都沒有。

病人不會來跟你說「你的假設已經被推翻了」。他只會繼續來、繼續說有好一點點，或者有一天就不來了。停損線如果不先寫，它永遠不會自己冒出來。

我現在的做法是在開始之前就寫進病歷，寫成一句可以被檢查的話：這個處置我打算試 N 次；到第 N 次如果 X 沒有動，我就改走 Y。

而且這句話我不會只寫在病歷裡。我在診間就會當場跟病人把它討論過一遍，講定三件事：這一段的階段性任務是什麼、什麼時候要回去做檢查、以及到什麼程度我會幫他轉介。

講定之後，它就從我的計畫變成我們兩個人共同的一張時程表。

寫下來跟放在心裡，差別比我原本以為的大很多。

因為到了第 N 次的時候，你已經不是一開始的你了。你投入了 N 次的時間、N 次的解釋、N 次的期待，而且對方已經跟你說過好幾次「有比較好一點」。

先寫下來的那句話，是寫給那個已經投入很深的自己看的。

前提三：判讀指標要先講定

接下來的問題是：你憑什麼說這個假設被推翻了。

「有沒有比較好」當不了指標。對方說有比較好，可能是因為真的好了，也可能是因為那兩週天氣變了、工作沒那麼忙了，或者他不想讓你失望。

我給自己的指標有兩個條件：開始之前就講定，而且對方自己說得出來，不必經過我的判讀。

問不出東西的問法	問得出東西的問法
睡眠有沒有改善	這兩個禮拜有幾天是一覺到天亮
痛有沒有比較好	這兩個禮拜有沒有哪一天痛到需要吃止痛藥
精神有沒有變好	這兩個禮拜有沒有哪一天下午不用趴著休息

同一件事，換一個問法，拿回來的東西完全不同。

這一點跟彭建文老師在一堂專案管理課上講的是同一件事：一件事如果連「做到多少算成功」都說不出數字，它還不是專案，只是一個願望。

臨床決策也一樣。說不出判讀指標的時候，我手上那個東西其實只是一個期待。

前提四：誰承擔錯的代價

這是四個前提裡最重要的一個，也是臨床決策跟商業決策差最遠的地方。

他的例子裡，假設錯了，代價由他自己承擔——賠掉的是他的錢、他的時間、他的面子。所以他可以放手試，試完就砍，這是完全合理的。

診間裡，假設錯了，代價由坐在對面的人承擔。他付了掛號費、請了假、照著我說的調整了兩個禮拜的生活，還有一件更難計算的東西：他對「這件事到底有沒有救」的整體信心。

一個人可以承受幾次「我們再試試看」，是有上限的。用完了他會離開，而且通常不是離開某一個醫師，是離開這一整條路。

所以當做決定的人跟承擔後果的人分開的時候，這一招要多一道商場上沒有的手續。

告知會改變你拿到的資料品質

那道手續是告知。

我會在開始之前把話講清楚：我現在的想法是 A，所以我打算這樣做；如果兩個禮拜之後 X 沒有動，代表 A 可能不對，我們就換一個方向。

剛開始這樣講的時候，我以為自己在示弱。後來發現它做的是一件很實際的事——它把「這是一個假設」從我一個人知道，變成兩個人都知道。

而它會直接改變你拿回來的資料品質。

對方一旦知道自己在幫你驗證一個假設，他回報的東西會變準。他不會為了不讓你失望而說「好像有好一點」，因為他也知道「完全沒有動」是一個有用的答案。

兩套方法不能混用

張醫師還有另一篇筆記，寫他去聽彭建文老師的專案管理課，講的是 PDCA、工作分解、當責——一整套把事情做成的方法。

這兩篇我是前後腳讀的。讀完想通一件他沒有寫、大概也因為分成兩篇寫所以不容易被看見的事：

	PDCA 那一套	先假設再排除那一套
適用	知道要做什麼	不知道要做什麼
路徑	已知，可以先拆開	未知，只能試出來
主要風險	執行走樣	假設本身是錯的
該加強的	拆得夠細、檢核點排進行事曆	停損線、判讀指標、誰承擔代價

混用會出兩種事故。

拿 PDCA 去管一件還沒形成假設的事——你會得到一棵拆得非常細、做得非常認真的工作分解樹，然後整棵樹長在一個錯的假設上。拆得越細，錯得越貴。我在診所流程上幹過一次。那份 SOP 寫得很漂亮，只是它在解決一個不存在的問題。

拿假設排除法去管一件已經有標準做法的事——那件事的名字就不叫實驗了。標準做法之所以存在，通常是因為有人已經替你付過學費。

所以第一題要問的，是眼前這一件現在屬於哪一種。我用的判準只有一句：

第五招：知道什麼時候該承認這一局破不了

他那四招都是往前的：榨乾、換框、縮小、先假設再排除。

臨床決策裡還有一招，方向是往外的——把人轉出去，或者換一個人來看。

這在診間不算失敗，它本身就是一個判斷。而且它是一個有時效的判斷：晚一個月做出來，代價是對方的一個月。

我判斷要不要繼續，用的是一句話：

答得出來，那是排除，可以繼續。

答不出來，那是重複。我會開始想下一步該轉給誰，或者該請他先去把哪一件事查清楚——這件事講出口一向不容易，尤其當對方是已經跟你走了好幾個月、每次都很配合、而且明顯把希望放在你身上的人。但我後來想通一件事：他把希望放在我身上，我能還給他最有價值的東西，是一個誠實的進度。好聽的下一次很便宜，我開得出來，但那只是把帳往後推。

排除跟重複，從外面看起來一模一樣——都是你又開了一次方、又扎了一次針、又約了下一次。差別在裡面：排除會讓下一步變窄，重複不會。

所以我會定期回頭看一件事：連續兩輪之後，我心裡那份「可能是什麼」的名單，有沒有變短。沒有變短，就代表我在原地。

我自己正在跑的一個排除實驗

這一套我也用在自己身上，而且正在跑。

今年九月我開了一個三個月的實驗，題目是：我的系統，糾錯到底是從哪裡先被發現的。

背景是這樣。我建了一套知識庫，裡面有一組欄位專門用來標記「這個判斷已經被推翻了」。後來我發現那組欄位建立了快四十天，一張卡都沒有被標記過。而同一段時間，我確實推翻或降級了九個判斷——但那九次，沒有一次是因為看到那組欄位才想起來的，全部都是在做外部功課的時候撞出來的。

於是我形成一個假設：那組欄位可能是多餘的第二套帳。

然後我照前面那四個前提，把它變成一個可以被推翻的實驗。

寫這篇的時候實驗還在跑，我不知道結果。

但它已經給了我一個沒有預期到的副產品。

當時寫「一次就夠，不看比例」那一行的時候，我心裡是有掙扎的，因為我很清楚那會讓我的假設非常容易垮。

這一點我在診間也遇過，只是以前沒有名字。當我特別希望某一個方向是對的時候，我對「有比較好一點」這句話的解讀就會變鬆。先寫下推翻條件，是唯一能把那個偏愛擋在門外的辦法。

一張可以複製帶走的臨床決策假設卡

如果你也常常要在沒有標準答案的地方做決定，這八題可以直接拿去用。它對診間、對診所流程、對自己的系統都適用。

什麼結果會讓我承認自己錯

這篇寫的全部是我現在的做法，它們都有可能是錯的。所以我把推翻條件也寫在這裡。

第二個前提會垮，如果——我回頭看那些有先寫停損線的案子，跟沒寫的那些，最後改方向的時間點沒有差別。那就代表寫下來只是一個讓我自己安心的儀式。

第三個前提會垮，如果——我去抽查自己這一年寫下的判讀指標，發現大多數其實還是要經過我主觀判讀才成立。那我只是把它寫出來，沒有做到。

告知那一段會垮，如果——講清楚「這是一個假設」之後，對方回報的內容並沒有變得比較具體。那我就是高估了告知對資料品質的作用，那一整節要拿掉。

整套關於「糾錯從哪裡來」的想法要重問，如果——十二月那個實驗跑完，答案是「哪裡都差不多，沒有一個來源特別早」。

我把這些寫出來，是因為一個判斷如果說不出什麼結果會推翻它，那它就還不是判斷。這一點對我自己，跟對診間裡的每一個假設，用的是同一把尺。